Micoses superficiais e Dermatofitoses.
Micoses superficiais
Os fungos são os causadores das micoses superficiais. Eles colonizam as camadas queratinizadas da pele, dos pelos e das unhas. As infecções causadas por estes organismos induzem pouca ou nenhuma resposta imune do hospedeiro, não são destrutivas e, em consequência, são assintomáticas. São, em geral, somente de interesse estético e fáceis de diagnosticar e tratar.
Pitiríase (Tinea) Versicolor
Comum em todo o mundo, a pitiríase versicolor é uma infecção fúngica superficial. Em certos ambientes tropicais, ela pode afetar até 60% da população. É causada pela levedura lipofílica Malassezia furfur.
Morfologia
M. furfur possui paredes espessas, esféricas ou ovais, com 3 a 8 μm de diâmetro (Figura 1).
Figura 1: Malassezia furfur em escamas de pele coradas.
Fonte: Microbiologia Médica, 7ª Ed.
As células podem estar misturadas com hifas curtas, ocasionalmente ramificadas, que tendem a se orientar de uma extremidade a outra. Elas apresentam uma espécie de “lábio” ou colarete ao redor do ponto de iniciação do broto na célula‑mãe (Figura 2).
Figura 2: Malassezia furfur em varredura eletrônica evidenciando o colarete.
Fonte: Microbiologia Médica, 7ª Ed.
Para cultivar o fungo é necessário um meio rico em ácidos graxos, e este não pode ser armazenado por muito tempo. Geralmente é utilizado bile de boi ou azeite de oliva na cultura (Figura 3).
Figura 3: Cultura de Malassezia furfur em ácidos graxos.
Fonte: http://crescendoemcultura.blogspot.com/2013/11/pitiriase-versicolor.html
Epidemiologia
A pitiríase versicolor ocorre em pessoas saudáveis no mundo todo, todavia é mais prevalente em regiões tropicais e subtropicais. Adultos jovens são mais comumente afetados. Malassezia furfur não é encontrada como um saprófito na natureza e a pitiríase versicolor não foi registrada em animais. A infecção humana é resultante da transferência direta ou indireta de material queratínico de uma pessoa a outra.
Síndromes Clínicas
A pitiríase versicolor causa lesões sob a forma de pequenas máculas hipo ou hiperpigmentadas. Pode afetar qualquer parte do corpo, mas a parte superior do tronco, braços, tórax, ombros, face e pescoço são mais frequentemente envolvidas (Figura 4). As lesões são irregulares, com manchas despigmentadas bem delimitadas, que podem confluir e ser cobertas por uma escama fina. A M. furfur interfere na produção de melanina, logo as lesões são hipopigmentadas em pessoas de pele escura. Em pessoas de pele clara, as lesões são rosadas a castanho‑claras e se tornam mais evidentes por não adquirirem bronzeamento após exposição ao sol. Essas lesões são assintomáticas, com exceção de prurido brando em casos graves. A infecção dos folículos pilosos, resultando em foliculite, perifoliculite e abscessos dérmicos é uma complicação rara desta doença.
Figura 4: Manchas hiperpigmentadas múltiplas, castanhoclaras, no tórax e ombros.
Fonte: Microbiologia Médica, 7ª Ed.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico laboratorial da pitiríase versicolor é feito pela visualização direta dos elementos fúngicos (hifas curtas e curvas e blastoconídios em cachos) no exame microscópico das escamas epidérmicas em KOH a 10% com ou sem branco de calcoflúor/fenol-azul de metileno-glicerol, para a observação em microscópio das células leveduriformes ovais (em “cacho de uvas”), além de hifas curtas, angulares, largas e ramificadas. Os organismos são usualmente numerosos e podem ser visualizados por coloração com H&E ou PAS. As lesões também fluorescem com uma cor amarelada em exposição à lâmpada de Wood. Além disso, a cultura é o padrão ouro para identificar gênero e espécie (por provas bioquímicas e métodos moleculares), porém, demanda mais tempo, embora não necessária normalmente para o estabelecimento do diagnóstico, pode ser realizada utilizando meio micológico sintético suplementado com óleo de oliva como fonte de lipídeo. O crescimento de colônias leveduriformes aparece após incubação a 30 °C por 5 a 7 dias. Microscopicamente, as colônias são compostas de células leveduriformes com brotamento e hifas ocasionais.
Figura 5: exame microscópico das escamas epidérmicas em KOH positivo para pitiríase versicolor
Fonte: https://aia1317.fandom.com/pt-br/wiki/Micoses_superficiais
Tratamento
Embora a cura espontânea tenha sido reportada, a doença é geralmente crônica e persistente. O tratamento consiste no uso tópico de azóis ou xampu com sulfeto de selênio. Para infecção mais generalizada, o cetoconazol ou itraconazol por via oral podem ser utilizados. No entanto, a descoloração da pele pode durar de semanas a meses.
Epidemiologia
A tinea nigra é uma micose superficial rara, de ocorrência mundial, sendo mais prevalente nas áreas tropicais e subtropicais. A doença tem maior incidência em pessoas do sexo feminino. É contraída provavelmente por inoculação traumática do fungo nas camadas superficiais da epiderme. É mais prevalente na África, Ásia e Américas Central e do Sul. As crianças e adultos jovens são mais frequentemente afetados.
Morfologia
Microscopicamente, H. werneckii aparece como uma hifa dematiácea, septada, frequentemente ramificada, com 1,5 a 3,0 μm de largura. Artroconídios e células alongadas com brotamento também estão presentes. H. werneckii também cresce em cultura em meio micológico padrão a 25 °C, na qual um fungo filamentosonegro é que produz aneloconídios (conídios que possuem anelídeos ou anéis), que muitas vezes deslizam para os lados do conidióforo. na figura a seguir podemos observar Exames micológicos para tinea nigra: (A) Exame micológico direto de amostra coletada por raspagem de lesão cutânea, clarificada com KOH 10%, ilustrando hifas septadas dematiáceos. (B) Meio de cultura Mycosel (Difco, EUA) com colônia demácea de aparência cerosa. (C) Microcrescimento revelando leveduras demácias com fissão binária, típico de Hortaea werneckii.
Figura 6: Exames micológicos para tinea nigra
Fonte: Anais Brasileiros de Dermatologia 2017
Mecanismos de patogenicidade
Síndromes Clínicas
A tinea nigra aparece como uma mácula isolada, irregular, pigmentada (castanha a negra), geralmente na palma das mãos ou planta dos pés. Não há descamação ou invasão dos folículos pilosos, e a infecção não é contagiosa. Devido à sua localização superficial, há pouco ou nenhum desconforto, ou reação do hospedeiro. Como a lesão pode parecer grosseiramente um melanoma maligno, a biópsia ou excisão local podem ser consideradas. Tais procedimentos invasivos podem ser evitados por um simples exame microscópico das escamas de pele da área afetada.
Diagnóstico Laboratorial
A tinea nigra é facilmente diagnosticada por exame microscópico das escamas de pele em KOH a 10% ou 20%. As hifas pigmentadas e formas de levedura são confinadas às camadas externas do extrato córneo e são facilmente detectadas em cortes corados por H&E. Uma vez detectados os elementos fúngicos, as escamações de pele devem ser semeadas em meio micológico com antibióticos. Uma colônia leveduriforme dematiácea deve aparecer dentro de 3 semanas, tornando‑se aveludada com o tempo. O exame microscópico revela células leveduriformes cilíndricas e bicelulares e, dependendo da idade da colônia, hifas toruloides.
Figura 7: exame direto de raspagem de escamas epidérmicas
Fonte: https://aia1317.fandom.com/pt-br/wiki/Micoses_superficiais
Tratamento
A infecção responde bem à terapia tópica, incluindo pomada de Whitfield, cremes com azóis e terbinafina.
Dermatofitoses
As dermatofitose são um complexo de doenças causadas por várias espécies de fungos filamentosos, relacionados aos gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Estes fungos são conhecidos coletivamente como dermatófitos e têm habilidade em causar doenças em humanos e/ou animais. Todos têm em comum a habilidade de invadir a pele, pelos ou unhas. Estes fungos são queratinofílicos e queratinolíticos, sendo capazes de destruir as superfícies queratinosas dessas estruturas. Nas infecções de pele, os dermatófitos invadem somente a camada superior e mais externa da epiderme, o estrato córneo.
Figura 8 - Camadas da pele.
Fonte: AFH – Anatomia e Fisiologia Humana
As várias formas de dermatofitoses são citadas como “tineas”. Clinicamente as tineas são classificadas de acordo com o local anatômico ou a estrutura afetada: (1) tinea capitis, do couro cabeludo, sobrancelhas e cílios; (2) tinea barbae; (3) tinea corporis da pele glabra ou macia; (4) tinea cruris, da região inguinal ; (5) tinea pedis, do pé; (6) tinea unguium, da unha (também conhecida como onicomicose). Os sinais e sintomas clínicos das dermatofitoses variam de acordo com os agentes etiológicos, a reação do hospedeiro e o local da infecção.
Morfologia
Os dermatófitos apresentam aspectos semelhantes em relação às características taxonômicas, morfológicas, fisiológicas e de antigenicidade. Todos eles são fungos filamentosos que possuem a capacidade de colonizar tecidos queratinizados. São fungos de estrutura filamentosa, hialina e septada, que reproduzem-se assexuadamente. Cada gênero de fungo filamentoso dermatofítico é caracterizado por um padrão específico de crescimento em cultura e pela produção de macroconídios e microconídios. Características adicionais para a identificação de cada espécie requerem considerações sobre a morfologia da colônia, produção de esporos e requerimentos nutricionais in vitro, aspectos que serão abordados posteriormente.
Microscopicamente, o gênero Microsporum é identificado pela observação de seus macroconídios, enquanto os microconídios são estruturas características do gênero Trichophyton. Epidermophyton floccosum não produz microconídios, porém seus macroconídios de parede lisa que nascem em cachos de dois ou três são bastante característicos. Microsporum canis produz macroconídios característicos, grandes, multicelulares (cinco a oito células por conídio), com parede espessa e rugosa. Trichophyton rubrum produz microconídios em forma de gotas ou de pino que nascem ao longo das hifas, enquanto Trichophyton mentagrophytes produz tanto macroconídios únicos em forma de charuto, como cachos de microconídios esféricos. T. tonsurans produz microconídios de forma e tamanho variados, com conídios esféricos relativamente grandes, muitas vezes localizados paralelamente ao lado de conídios pequenos e outros microconídios de vários tamanhos e formas.
Figura 9: Epidermophyton floccosum. Em lactofenol azulalgodão mostrando macroconídiosde paredes lisas.
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Figura 10: Microsporum canis. Em lactofenol azulalgodão mostrando macroconídios (setapreta) e microconídios (seta vermelha) de parede rugosa.
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Figura 11: Trichophyton rubrum. Em lactofenol azulalgodão mostrando macroconídio multicelular (seta preta) e microconídios em forma de gota e pino (seta vermelha).
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Figura 12: Trichophyton mentagrophytes. Em lactofenol azulalgodão mostrando macroconídios em forma de charuto (seta preta) e microconídios agrupados em cachos (seta vermelha).
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Figura 13: Trichophyton tonsurans. Em lactofenol azulalgodão mostrando microconídios (seta preta).
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Mecanismo de patogenicidade
1) Adesão
A estrutura física e química da pele, a constante exposição à luz ultravioleta, a temperatura, a falta de umidade e a presença da microbiota normal tornam o ambiente inóspito para o crescimento de micro-organismos patogênicos. Durante o processo infeccioso, os dermatófitos devem superar essas barreiras. Um dos principais mecanismo para a colonização tecidual é a adesão do agente, para se instalar na epiderme, o patógeno deve aderir à superfície do tecido, o artroconídio deve germinar e a hifa deve então penetrar rapidamente no estrato córneo, evitando que o fungo seja eliminado com a descamação do epitélio. Na patogênese das dermatofitoses, a interação inicial entre os artroconídios e o estrato córneo ocorre após 3 a 4 horas de contato.
2) Enzimas
Após a adesão, os dermatófitos devem obter nutrientes para seu desenvolvimento e sobrevivência, utilizando as macromoléculas presentes no tecido hospedeiro como fonte de carbono, nitrogênio, fósforo e enxofre. Entretanto, a seletividade da membrana citoplasmática impede que proteínas, amido, celulose e lipídeos sejam transportados para o interior da célula. Para que essas moléculas sejam utilizadas, é necessário degradá-las em compostos menores, para os quais as membranas são permeáveis. A quebra dessas moléculas é promovida por enzimas hidrolíticas secretadas que apresentam especificidade por diferentes substratos. Por essa razão, a secreção de uma ampla variedade de enzimas pelos dermatófitos, como proteases, lipases, elastases, colagenases, fosfatases e esterases, é um fator dos mais importantes durante o processo infeccioso. Essa maquinaria enzimática é um dos fatores de virulência mais bem caracterizados dos dermatófitos, permitindo a hidrólise de componentes estruturais do tecido epidérmico e possibilitando que esses patógenos se tornem invasivos.
Dentre essa ampla variedade de enzimas secretadas pelos dermatófitos, as enzimas proteolíticas são as mais estudadas, e a importância das proteases queratinolíticas. As queratinases secretadas pelos dermatófitos catalisam a degradação de queratina presente no tecido hospedeiro em oligopeptídeos e aminoácidos, que podem então ser assimilados pelo fungo.
Figura 14: Modelo proposto para a regulação pelo pH ambiente das enzimas proteolíticas secretadas pelos dermatófitos.
FONTE ADAPTADA: Martinez-Rossi, et al
Síndromes Clínicas
As dermatofitoses manifestam uma ampla variedade de apresentações clínicas, que podem ser afetadas por fatores, como as espécies de dermatófitos, a quantidade do inóculo, o local da infecção e a condição imune do hospedeiro. O padrão clássico das dermatofitoses é o padrão ringworm, ou seja, um anel de escamação inflamatória com diminuição da inflamação em direção ao centro da lesão. As tineas de áreas cobertas por pelos se apresentam, muitas vezes, como manchas circulares elevadas de alopecia com eritema e escamação (Figura 8) ou mais difusamente espalhados como pápulas, pústulas, vesículas e quérions, que consistem em inflamação grave envolvendo a haste do pelo (Figura 9).
Figura 15 - Tinea capitis causada por Microsporum canis.
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Figura 16 - Tinea barbae causada por Trichophyton verrucosum.
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Ademais as infecções da pele lisa normalmente se apresentam como manchas eritematosas e escamosas que se expandem em um padrão centrípeto com clareamento central, enquanto as dermatofitoses do pé e da mão podem se tornar, muitas vezes, complicadas por onicomicoses, em que a placa ungueal é invadida e destruída por fungos. A onicomicose é uma infecção fúngica que acomete as unhas, principalmente, dos pés, uma vez que o ambiente úmido, escuro e aquecido, encontrado dentro dos sapatos e tênis, favorece o seu crescimento. Além disso, a queratina, substância que forma as unhas, é o “alimento” dos fungos. Apresenta-se de várias formas: descolamento da borda livre da unha, espessamento, manchas brancas na superfície ou deformação da unha (Figura 10). Quando a micose atinge a pele ao redor da unha, causa a paroníquia (“unheiro”). O contorno ungueal fica inflamado, dolorido, inchado e avermelhado e por consequência altera a formação da unha, que cresce ondulada. O agente etiológico mais comum dessa infecção nos países desenvolvidos é o T. rubrum. Outrossim, uma outra manifestação clínica causada por dermatofitose é a Tinea interdigital (Figura 11), conhecido popularmente como pé de atleta. Causa descamação, maceração (pele esbranquiçada e mole), fissuras e coceira entre os dedos dos pés. Bastante frequente nos pés, devido ao uso constante de calçados fechados que retém a umidade, também pode ocorrer nas mãos, principalmente naquelas pessoas que trabalham muito com água e sabão.
Figura 17 - Onicomicose causada por Trichophyton rubrum.
Fonte: Livro Microbiologia Médica Murray 7ª edição
Figura 18 - Tinea Interdigital (frieira).
Fonte: Manual MSD
Tratamento
As infecções dermatofíticas localizadas e que não afetam pelos ou unhas em geral podem ser tratadas efetivamente com agentes tópicos, todas as outras requerem terapia oral. Os agentes tópicos incluem azóis (miconazol, clotrimazol, econazol, tioconazol e itraconazol), terbinafina e haloprogina. Outrossim, a pomada de Whitfield (ácidos salicílico e benzoico) é um agente opcional para as dermatofitoses, mas as respostas são geralmente mais lentas que as observadas com os agentes com atividade antifúngica específica. Além disso, os agentes antifúngicos orais com atividade sistêmica contra dermatófitos incluem griseofulvina, itraconazol, fluconazol e terbinafina. Os azóis e a terbinafina são mais rápida e amplamente eficazes que a griseofulvina, especialmente no tratamento das onicomicoses.
Ecologia
- Os dermatófitos podem ser classificados em 3 categorias, baseadas em seu habitat natural.
- Geofílicos vivem no solo e são patógenos ocasionais de animais e humanos;
- Zoofílicos normalmente parasitam o pelo e a pele de animais, mas podem ser transmitidos aos humanos;
- tendem a provocar uma intensa reação no hospedeiro, causando lesões altamente inflamatórias e respondendo bem à terapia.
- Antropofílicos geralmente infectam os humanos e podem ser transmitidos direta ou indiretamente de pessoa a pessoa.
- tendem a causar infecções relativamente não inflamatórias, crônicas, que são difíceis de curar
Epidemiologia
As infecções causadas por dermatófitos são geralmente endêmicas, porém podem assumir proporções epidêmicas. Os estudos epidemiológicos das micoses superficiais com identificação dos agentes etiológicos auxiliam para o conhecimento da prevalência regional, corroborando em melhor manejo clínico com diminuições da terapêutica baseada apenas na suspeição clínica, insucesso terapêutico e resistência medicamentosa.
Segundo dados publicados pela RBAC (Revista Brasileira de Análises Clínicas), a distribuição da faixa etária e a frequência das micoses superficiais estão distribuídos conforme apresentados nos gráficos abaixo.
Fonte: Revista Brasileira de Análises Clínicas
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico laboratorial das dermatofitoses se baseia na demonstração das hifas septadas pela microscopia direta de amostras de pele, pelos e unhas e no isolamento dos microrganismos em cultura.
As amostras são coletadas e montadas sobre uma lâmina de vidro com uma gota de KOH a 10% ou 20% e examinadas microscopicamente.
Figura 19 - coleta sob luz de wood
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
Figura 20 - Coleta de pelos
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
Figura 21 - Exame direto de pelos
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
Figura 22 - Exame direto de pele e unha
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
As culturas são sempre úteis e podem ser obtidas por raspagem das áreas afetadas e semeadura da pele, pelos ou pedaços de unha em meio micológico padrão, como o ágar Sabouraud, com e sem antibióticos, ou DTM (dermatophyte test medium).
No exame de amostras para elementos fúngicos, o branco de calcoflúor tem sido utilizado com resultados excelentes. As colônias se desenvolvem entre 7 e 28 dias. Suas aparências macro e microscópicas e requerimentos nutricionais podem ser utilizados na identificação.
Figura 23 - Identificação morfológica
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
Identificação Morfológica
Em escala mundial, T. rubrum e T. mentagrophytes são responsáveis por 80% a 90% de todas as dermatofitoses.
Figura 24 - Macroconídios fusiformes
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
Figura 25 - Macroconídios cilíndricos
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
Figura 26 - Macroconídios piriformes
fonte:https://www.slideshare.net/upload718/micoses-superficiais-14275492
REFERÊNCIA
FRAMIL, Valéria Maria de Souza et al. Pitiríase versicolor: isolamento e identificação das principais espécies de Malassezia. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 85, n. 1, p. 111-114, 2010.
MURRAY, P.; ROSENTHAL, K. S.; PFFALER, M. A. Microbiologia Médica, 7a edição. 2010.
